Esta pieza describe cómo funciona la psicología clínica. No es asesoría médica y nada de lo que dice puede indicarte si tú o alguien cercano tiene una condición. Si estás pasando un mal momento, el mejor primer paso es un médico o un servicio de salud mental de tu localidad. Las líneas de ayuda dependen de cada país: findahelpline.com (en inglés) reúne líneas gratuitas por país, y tu servicio de salud o tu ministerio de salud también las publica.
Todos hemos tenido una semana en la que no pudimos dormir, nos sentimos apagados o nos preocupamos tanto que no podíamos pensar. Casi nadie cree que esa semana sea una enfermedad. Y sin embargo hay personas para quienes esa semana dura un año y no pueden trabajar, comer ni estar con su familia. En algún punto entre una cosa y otra hay una línea, y no es una línea que pueda trazar un análisis de sangre.
Ese es el enigma central de la psicología clínica: cómo distinguir el sufrimiento ordinario de un trastorno, cómo describir lo que pasa sin fingir que conocemos la causa mejor de lo que la conocemos, y cómo ayudar. Quien termina este curso conserva tres hábitos: tratar los diagnósticos como descripciones útiles con bordes difusos, tratar las causas como muchas cosas a la vez, y preguntar de cada tratamiento qué tan bien fue probado.
- Quién la cursa
- Estudiantes de Psicología, normalmente en el tercer año; es la puerta a la formación clínica (en muchos países, un doctorado o una maestría más práctica supervisada; la ruta y el título cambian según el país). Enfermería, Trabajo Social y Medicina cursan versiones de ella.
- Para qué sirve
- Para describir, comprender y tratar los trastornos mentales, y saber qué tan sólida es la evidencia.
- Viene después de:
- Psicobiología (34/17) y Personalidad y diferencias individuales (34/25).
- Lleva a:
- La formación clínica y de consejería; también alimenta Comportamiento organizacional y liderazgo (34/28) y, junto con Psicología del desarrollo (34/23), el estudio de cómo empiezan los problemas.
- Qué te da esta pieza
- No vas a poder diagnosticar a nadie, y esta pieza no ofrece ningún autotest. Sí vas a saber cómo se define un trastorno, cuáles son las condiciones principales, qué funciona y con qué fuerza, y cómo se ve el panorama mundial. Lecturas más fáciles para empezar (en inglés, 01/03, 01/05 y 02/10): How to Actually Calm Down, Stress vs Burnout y Aging Well.
Qué convierte algo en un trastorno
La definición del manual de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría dice, más o menos, que un trastorno mental es una alteración clínicamente significativa del pensamiento, la regulación emocional o la conducta que refleja un problema en procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo, y que suele ir acompañada de malestar o discapacidad. Añade exclusiones: una respuesta esperable ante una pérdida no es un trastorno, ni tampoco una conducta meramente desviada o en conflicto con la sociedad, a menos que refleje una disfunción en la persona.
Los filósofos llevan décadas discutiéndolo. La idea de «disfunción dañina» de Jerome Wakefield dice que un trastorno necesita ambas cosas: que un mecanismo mental falle en hacer aquello para lo que evolucionó, y un daño a la persona. Los críticos preguntan quién decide para qué sirve un mecanismo. En la práctica, los clínicos usan tres preguntas de trabajo: cuánto malestar causa, cuánto estorba la vida y cuánto se sale de lo que la cultura de la persona espera.
La historia muestra cuánto se mueve la línea. La homosexualidad figuró como trastorno mental en las primeras ediciones del manual estadounidense; la junta de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría votó retirarla en 1973, y la Organización Mundial de la Salud la quitó de la lista internacional en 1990. En 1973 David Rosenhan publicó «On Being Sane in Insane Places», donde contaba que ocho personas que fingieron oír una voz fueron internadas en hospitales psiquiátricos; el artículo fue influyente, y el libro de Susannah Cahalan de 2019, The Great Pretender, ha puesto en seria duda cómo se hizo y se reportó el estudio.
La mayoría de los síntomas forman un continuo. Si graficas cuánta tristeza o preocupación tiene la gente, obtienes una campana sin ningún hueco natural; un diagnóstico le traza una línea encima. Si mueves la línea, mueves el número de casos.
Una «carga de síntomas» inventada y con distribución normal; las condiciones reales no tienen forma exacta de campana y el diagnóstico real también pregunta por deterioro y duración. Es una imagen de una idea, no una herramienta de detección.
Sin JavaScript: un corte a 1.5 desviaciones estándar sobre el promedio etiqueta a cerca del 6.7% de las personas; a 2, cerca del 2.3%; a 1, cerca del 15.9%.
Quien está justo debajo de la línea y quien está justo encima se parecen casi por completo. Por eso un diagnóstico es útil para conseguir ayuda y para investigar, y por eso los clínicos insisten en que describe un patrón, no un tipo aparte de persona.
DSM-5-TR y CIE-11: dos manuales, un campo
Dos sistemas definen qué se cuenta. El DSM lo publica la Asociación Estadounidense de Psiquiatría; su quinta edición salió en 2013 y una revisión del texto, el DSM-5-TR, en marzo de 2022. La CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades, ICD en inglés) es la clasificación de todas las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud; su undécima revisión, la CIE-11, fue aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2019 y entró en vigor el 1 de enero de 2022, con un capítulo sobre trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo. La CIE es el estándar estadístico oficial de los Estados miembros de la OMS, y muchos países aún están pasando a la CIE-11; el DSM se usa sobre todo en Estados Unidos y en buena parte de la investigación mundial. Se parecen mucho, pero difieren en los bordes, y los bordes son reveladores.
Resúmenes simplificados. Consulta los manuales para los criterios exactos.
| DSM-5-TR (APA, 2022) | CIE-11 (OMS, en vigor desde 2022) | |
|---|---|---|
| Quién lo usa | Sobre todo EE. UU.; muy usado en investigación | Sistemas de salud y estadísticas de todo el mundo |
| Estructura | Categorías con listas de síntomas | Descripciones clínicas, con más dimensiones |
| Costo | Se vende como libro | Gratis en línea |
¿Coinciden los manuales en quién tiene qué? No tanto como se supone. En los ensayos de campo del DSM-5, reportados por Regier y colaboradores en 2013, el acuerdo entre clínicos que entrevistaban a los mismos pacientes en ocasiones distintas fue bajo para algunas condiciones frecuentes, entre ellas la depresión mayor y el trastorno de ansiedad generalizada, resultado que la propia APA reconoció. Los diagnósticos son herramientas con incertidumbre real, y los críticos han propuesto sistemas más dimensionales, como el modelo HiTOP (Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología), que describe los problemas como posiciones en unas pocas escalas amplias.
Las condiciones principales, en esquema
Esto es un mapa, no una guía para identificar nada. Los dos grupos más comunes en el mundo son los trastornos de ansiedad y los depresivos: la Organización Mundial de la Salud estimó en 2023 que cerca de 1,200 millones de personas, más o menos una de cada siete, vivían con un trastorno mental, incluidos cerca de 470 millones con ansiedad y 322 millones con depresión. La mayoría de las condiciones comienza antes de mediados de la veintena.
| Grupo | El núcleo | Principales tratamientos con evidencia |
|---|---|---|
| Depresivos | Ánimo bajo persistente o pérdida de interés, con cambios en el sueño, la energía y el pensamiento | Psicoterapia, medicación, o ambas |
| Ansiedad, TOC, TEPT | Miedo y preocupación desproporcionados; obsesiones y compulsiones; reacciones tras un trauma | Terapia cognitivo-conductual con exposición; algunos medicamentos |
| Bipolares y psicóticos | Episodios de manía; pérdida de contacto con la realidad compartida (psicosis) | La medicación es central, con atención psicosocial |
| Del neurodesarrollo | Autismo, TDAH, discapacidad intelectual: diferencias presentes desde la infancia temprana | Apoyos y ajustes, con medicación para el TDAH |
| Alimentarios y por consumo de sustancias | Alimentación alterada; consumo dañino difícil de dejar | Atención psicológica, médica y comunitaria especializada |
| De la personalidad | Patrones duraderos que causan problemas con uno mismo y con los demás | Psicoterapia especializada (por ejemplo, TDC) |
Una prueba diagnóstica es una pregunta de otro tipo, y un poco de aritmética ayuda a quien lea sobre cualquier prueba. La probabilidad de que un resultado positivo sea un caso verdadero depende mucho de cuán frecuente sea la condición. Es la regla de Bayes en acción, tema de Bayesian Thinking for Everyday Life (en inglés, 17/07).
Una prueba inventada para una condición inventada, aplicada a 1,000 personas. Trata de razonamiento, no de ningún instrumento real.
Sin JavaScript: con una condición del 2% y una prueba con 90% de sensibilidad y 90% de especificidad, cerca de 16 de cada 100 resultados positivos son casos verdaderos; con una prevalencia del 20%, cerca de 69.
Por eso un cuestionario breve es un primer paso y nunca un diagnóstico: un positivo en la población general lleva sobre todo a una conversación con una persona capacitada, no a una conclusión.
Causas: el panorama biopsicosocial
«¿Qué causa la depresión?» no tiene una respuesta única. El modelo biopsicosocial, presentado por George Engel en 1977, dice que la biología (genes, cerebro, enfermedades), la psicología (hábitos de pensamiento, historia) y el mundo social (pobreza, relaciones, cultura) importan todos, e interactúan. El modelo diátesis-estrés es su versión más simple: una persona tiene cierta vulnerabilidad (la diátesis), y aparece un trastorno cuando el estrés empuja el total por encima de un umbral. Dos personas con el mismo estrés pueden tener desenlaces distintos.
Los estudios con gemelos indican que los genes importan, aunque no como destino: la heredabilidad es alta para la esquizofrenia (cerca del 80%) y moderada para la depresión mayor (cerca del 40%), y en ambos casos deja mucho al ambiente. La adversidad en la infancia, las pérdidas, la discriminación y la pobreza aumentan el riesgo de muchas condiciones. Y ningún gen ni sustancia química explica por sí solo un trastorno frecuente.
La historia del «desequilibrio químico» merece cuidado. La teoría de la serotonina en la depresión fue popular durante décadas, y una revisión paraguas de 2022 de Joanna Moncrieff y colaboradores concluyó que la investigación no mostraba un vínculo consistente entre la serotonina y la depresión. Los críticos dijeron que la revisión era unilateral en su método y que no demostraba que los antidepresivos no funcionen, y los autores discreparon. Lo que dicen hoy la mayoría de los clínicos es que los medicamentos pueden ayudar, que no entendemos exactamente cómo, y que «la depresión es poca serotonina» es una simplificación.
Un juguete: la vulnerabilidad varía entre las personas (desviación estándar 15) y aparece un trastorno cuando la vulnerabilidad más el estrés pasa de 100. Las unidades son inventadas; lo importante es la forma.
Sin JavaScript: con vulnerabilidad promedio 50 y estrés 40, cerca del 25% cruza el umbral; con estrés 60, cerca del 75%.
Mira la curva: el estrés no es un interruptor. Mueve a una parte del grupo por encima de la línea, y quienes están justo debajo con un nivel de estrés son quienes quedan encima con el siguiente. Por eso importa la prevención y por eso la enfermedad de nadie es simplemente culpa suya.
Terapias y su evidencia
La psicoterapia tiene tres grandes familias. La terapia cognitivo-conductual (TCC), desarrollada desde los años sesenta por Aaron Beck y otros, trabaja la relación entre pensamientos, emociones y conducta, y el enfrentar paso a paso lo temido; es la que tiene la base de investigación más grande. Las terapias psicodinámicas, herederas de Freud, examinan patrones que comenzaron temprano en la vida; tienen evidencia para varias condiciones, aunque menos y con más discusión sobre su calidad. Los enfoques humanistas, de Carl Rogers, ponen la relación en el centro. Entre los métodos más nuevos están la terapia dialéctico-conductual para la dificultad emocional grave, y el EMDR para el trauma, que recomiendan las guías aunque se debate qué parte de él hace el trabajo.
¿Cómo se dice que una terapia «funciona»? Se comparan los resultados con un grupo de control y se reporta la diferencia en desviaciones estándar: el tamaño del efecto (la d de Cohen). Por convención, 0.2 es pequeño, 0.5 mediano y 0.8 grande. La imagen de abajo lo convierte en algo que puedes sentir.
Dos curvas normales con igual dispersión. La «probabilidad de que una persona tratada mejore más» es la probabilidad de superioridad, Φ(d ÷ √2).
Sin JavaScript: d = 0.2 significa que una persona tratada elegida al azar mejora más que un control elegido al azar cerca del 56% de las veces; d = 0.5, cerca del 64%; d = 0.8, cerca del 71%.
Fíjate en que incluso un efecto «grande» deja mucha superposición: muchas personas del grupo de control mejoran más que el promedio de las tratadas. Eso vale para casi todo en este campo y no es motivo de desesperanza. Un metaanálisis en red publicado en The Lancet en 2018 (Andrea Cipriani y colaboradores; 522 ensayos, 116,477 personas) encontró que los 21 antidepresivos que estudió superaban al placebo en ensayos de corto plazo, con razones de momios entre cerca de 1.4 y 2.1: el beneficio es real pero modesto, y no es igual para todos. Tanto la psicoterapia como la medicación han mostrado ayudar en la depresión, y en muchas condiciones de ansiedad la psicoterapia funciona igual o mejor, con un beneficio más duradero una vez que termina el tratamiento.
Una advertencia. Los resultados publicados favorecen a los tratamientos. En un análisis de 2008 en el New England Journal of Medicine, Erick Turner y colaboradores compararon los registros de la FDA (el regulador estadounidense de medicamentos) con los artículos de revistas sobre ensayos de antidepresivos, y encontraron que la literatura publicada se veía cerca de 94% positiva mientras que los archivos de la FDA mostraban cerca de la mitad. El preregistro y la publicación de resultados negativos han ayudado, pero el tamaño del ensayo, a quién se excluye y quién abandona siguen afectando cuánto se traslada un resultado a un paciente real. Otro hallazgo persistente es que la relación entre paciente y terapeuta predice los resultados en muchos métodos, y es parte de por qué importa encontrar a la persona adecuada. Si todas las terapias son igual de buenas (el «veredicto del pájaro Dodo») todavía se discute.
Salud mental global: quién recibe atención
La mayor parte de la investigación del mundo viene de países ricos, y la mayor parte de las personas con trastornos mentales vive en otros lugares. La Organización Mundial de la Salud informa que solo cerca de un tercio de las personas con depresión recibe atención formal, y la brecha es mucho mayor en los países pobres. Su Atlas de Salud Mental 2020 situó la mediana mundial en 13 profesionales de salud mental por 100,000 habitantes (frente a 9 en 2014), y señaló que los países de ingresos altos tenían más de 40 veces más profesionales que los de ingresos bajos.
La cifra de una de cada siete es la estimación de la OMS de 2023 y la mediana de 13 viene del Atlas 2020; los valores de 1.4 y 60 son ilustrativos y guardan la proporción de más de 40 a 1 que reportó la OMS. No todas las personas con un trastorno necesitan a un especialista, así que esto mide la escala, no las listas de espera. La barra está dibujada en escala de raíz cuadrada.
Sin JavaScript: con 13 profesionales por 100,000 habitantes, unas 1,100 personas con un trastorno (una de cada siete) por profesional; con 60, unas 240; con 1.4, más de 10,000.
Una respuesta es sacar el tratamiento de la clínica. El Banco de la Amistad (Friendship Bench), creado en Harare, Zimbabue, por el psiquiatra Dixon Chibanda, capacita a trabajadores de salud no profesionales, a menudo mujeres mayores llamadas «abuelas», para dar seis sesiones de terapia de resolución de problemas sentadas en una banca en los terrenos de una clínica. En un ensayo aleatorizado de 2016 en JAMA con 573 adultos, seis meses después cerca del 14% del grupo del Banco de la Amistad aún tenía síntomas de depresión según la medida usada, frente a cerca del 50% de quienes recibieron la atención habitual. Se extendió a varios países más. El programa mhGAP de la OMS y el trabajo de Vikram Patel sobre la delegación de tareas siguen la misma lógica: capacitar a más personas para ofrecer un conjunto limitado de habilidades con respaldo de evidencia.
La cultura moldea cómo se muestra el malestar. El DSM incluye ahora los «conceptos culturales de malestar»: el ataque de nervios, frecuente en América Latina y el Caribe; la kufungisisa («pensar demasiado») entre los shona de Zimbabue, que puede describir preocupación o depresión; el susto, el espanto que se cree causa enfermedad. Estos conceptos no encajan limpiamente en las categorías occidentales, y un buen clínico pregunta por el significado antes de clasificar a la persona en un diagnóstico.
Lo que un graduado ve sin pensarlo
- La mayoría de los síntomas forman un continuo; un diagnóstico le traza una línea, así que quienes están a uno y otro lado se parecen.
- Los manuales discrepan en los bordes; una etiqueta es una herramienta con error, no un descubrimiento.
- Un positivo en cualquier prueba, para una condición rara, es sobre todo una falsa alarma hasta que alguien lo revisa.
- Las causas son muchas y se influyen entre sí; una sola causa como «una sustancia química» o «un gen» es una simplificación.
- El efecto de un tratamiento es un promedio con mucha superposición, así que un buen resultado para la mayoría no es una promesa para ti.
- Los ensayos publicados se ven mejor que el registro completo; pregunta qué se dejó fuera.
- La mayoría de quienes necesitan atención no la recibe, y trabajadores no profesionales capacitados pueden hacer mucho bien.
- El malestar tiene lenguaje local; pregunta qué significa para la persona.
Dónde aparece después
- Comportamiento organizacional y liderazgo (34/28): el agotamiento laboral, la salud mental en el trabajo y la evidencia detrás de los programas de bienestar para empleados.
- Psicología del desarrollo (34/23): cómo la adversidad temprana y el apego moldean el riesgo posterior.
- Psicobiología (34/17) y Personalidad y diferencias individuales (34/25): el cerebro y los rasgos sobre los que se apoya el trabajo clínico.
- Economía pública (34/37): quién paga la atención y por qué prevenir sale más barato de lo que parece.
- En el mundo: la orientación escolar, las líneas de crisis, los seguros de salud de las empresas, y los titulares que dicen que un fármaco o una aplicación «cura» algo.
Si quieres profundizar
- 📘 Libro de texto. David Barlow y Mark Durand, Abnormal Psychology: An Integrative Approach (Cengage, en inglés, muchas ediciones; las ediciones recientes llevan el título Psychopathology), o Ronald Comer, Abnormal Psychology (Worth, en inglés). Ambos son textos universitarios habituales.
- 📘 Referencia. Asociación Estadounidense de Psiquiatría, DSM-5-TR (2022), y el navegador gratuito en línea de la CIE-11 en icd.who.int.
- 📘 Más amable. Allen Frances, Saving Normal (2013, en inglés), una mirada crítica a la inflación diagnóstica del hombre que presidió el grupo de trabajo del DSM-IV, y Susannah Cahalan, The Great Pretender (2019, en inglés).
- 🌐 Curso gratuito. Open Yale Courses PSYC 110, Introduction to Psychology (Paul Bloom; en inglés) incluye clases sobre la enfermedad mental y su tratamiento. Los libros gratuitos de Noba (en inglés) tienen módulos clínicos.
Los trastornos son patrones sobre un continuo, definidos por el malestar y el deterioro, y descritos por dos manuales que coinciden en mucho y no en todo. Las causas son biológicas, psicológicas y sociales a la vez. Varias terapias ayudan en promedio, con incertidumbre real, y el mayor problema en el mundo no es elegir un tratamiento sino conseguir alguno.
Prueba esto: la próxima vez que un titular diga que una terapia o un fármaco nuevo funciona, busca tres cosas: el tamaño del efecto, el grupo de comparación y si el resultado se reprodujo.
Fuentes. Asociación Estadounidense de Psiquiatría, DSM-5 (18 de mayo de 2013) y DSM-5-TR (18 de marzo de 2022; incluye el trastorno de duelo prolongado); OMS, CIE-11 (aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud el 28 de mayo de 2019, en vigor desde el 1 de enero de 2022; TEPT complejo 6B41, trastorno por videojuegos 6C51; incongruencia de género en el capítulo de salud sexual; trastorno de la personalidad graduado por gravedad). Wakefield, American Psychologist 1992; Rosenhan, Science 1973, y Cahalan 2019; la homosexualidad se retiró del DSM en 1973 y de la CIE en 1990. Regier et al., «DSM-5 Field Trials in the United States and Canada, Part II», American Journal of Psychiatry 2013. Hoja informativa de la OMS sobre trastornos mentales (cifras de 2023: cerca de 1,200 millones de personas, 470 millones con ansiedad, 322 millones con depresión; cerca de un tercio de las personas con depresión recibe atención formal): who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders. OMS, Mental Health Atlas 2020 (mediana mundial de 13 profesionales por 100,000, frente a 9 en 2014; los países de ingresos altos tienen más de 40 veces más profesionales que los de ingresos bajos; comunicado de prensa de la OMS del 8 de octubre de 2021). Engel, Science 1977; Moncrieff et al., Molecular Psychiatry 2022, y el comentario crítico de Jauhar y colaboradores (2023); Cipriani et al., The Lancet 2018 (522 ensayos, 116,477 participantes, razones de momios de 1.37 a 2.13); Turner et al., New England Journal of Medicine 2008. Chibanda et al., «Effect of a primary care-based psychological intervention on symptoms of common mental disorders in Zimbabwe», JAMA 2016 (573 participantes, 24 clínicas; síntomas de depresión 14% frente a 50% a los seis meses). Heredabilidad en gemelos de cerca del 80% para la esquizofrenia y cerca del 40% para la depresión mayor: Sullivan y colaboradores (2000, 2003), como cifras redondas. Cálculos con el código de esta página: la prevalencia por encima de un corte de 1.5 DE es 6.7%; el valor predictivo positivo es 15.5% con 2% de prevalencia y 69.2% con 20%; la probabilidad de superioridad es 55.6%, 63.8% y 71.4% con d = 0.2, 0.5 y 0.8. Adaptada de la pieza en inglés Clinical Psychology.
- 📘 Barlow y Durand, Abnormal Psychology (en inglés)
- 🌐 findahelpline.com (en inglés)
- 🌐 Open Yale Courses PSYC 110 (en inglés)